Vragenlijst eerste consultatie

Bij een tandheelkundige behandeling is het nodig dat uw tandarts op de hoogte is van uw algemene gezondheidstoestand. Daarom vragen wij u om onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en wijzigingen bij een volgend bezoek mee te delen.

Persoonlijke gegevens

Naam

Voornaam

Geboortedatum (dd-mm-yyyy)

Telefoon

E-mail

Huisarts + Telefoon

Medische gegevens

Werd u in de afgelopen 5 jaar opgenomen of behandeld in een ziekenhuis?

Bent u allergisch aan bepaalde medicatie of aan verdoving bij de tandarts?

Indien u een wonde heeft, blijft deze lang bloeden?

Heeft (had) u aandoeningen van de luchtwegen?

Heeft (had) u hart- of circulatiestoornissen?

Heeft u een bloedziekte?

Bent u diabetespatiënt?

Heeft u acuut gewrichtsreuma (gehad)?

Maakte u ooit geelzucht door (leveraandoening)?

Heeft u osteoporose?

Werd u ooit bestraald in hoofd-halsgebied (tumor)?

Heeft u een andere (ernstige) aandoening die hierboven niet bevraagd is?

Bent u zwanger? Geeft u borstvoeding?

Rookt u?

Nam u tijdens het laatste jaar regelmatig medicatie of kreeg u inspuitingen?

Bent u HIV patiënt?

Tandheelkundige gegevens

Controle door de tandarts?

Laatste datum controle afspraak?

Bloedt uw tandvlees bij het poetsen?

Denkt u dat er tanden los staan in uw mond?

Heeft u tanden die van plaats veranderd zijn?

Heeft u personen in de familie met gelijkaardige klachten?

Heeft u last van een slechte smaak in de mond of slechte geur?

Poetst u met een elektrische tandenborstel?

Hoe vaak poetst u uw tanden?

Hoe vaak reinigt u tussen uw tanden?

Waarmee reinigt u tussen de tanden?

Hoe lang duurt een poetsbeurt van uw tanden?

Wie leerde u HOE de tanden te poetsen?

Welke waarde hecht u aan uw mond/tanden?
1 = weinig tot 10 = super belangrijk

Ik geef toestemming om, indien nodig, uw medische en persoonlijke gegevens door te sturen naar andere hulpverleners (RX beelden, verslagen, ...)?

Geeft u ons toestemming om een herinnering te ontvangen dat het tijd is voor een controle afspraak?

Ik geef toestemming voor het delen van mijn gezondheidsgegevens en medische verslagen met de zorgverleners werkzaam bij Tandartspraktijk Molaar.

Ik ben op de hoogte dat tandartspraktijk Molaar gedeconventioneerde tarieven hanteert. Omdat we met de nieuwste en hoogwaardigste technieken en materialen werken kunnen we ons helaas niet houden aan de conventietarieven. We zullen evenwel altijd eerlijke en correcte tarieven hanteren.

Wij vragen u steeds tijdig aanwezig te zijn voor uw afspraak. Het tijdig annuleren van uw afspraak (minstens 48uur op voorhand) laat ons toe iemand anders sneller te helpen en voorkomt dat wij u een onkostenvergoeding van 50eur per half uur vrijgehouden tijd moeten aanrekenen.